【文件名稱】：上海市職工基本醫(yī)療保險辦法

　　【發(fā)文字號】：滬府令8號

　　【實(shí)施日期】：2013年12月1日

　　第一章 總則

　　第一條(目的和依據(jù))為了保障職工基本醫(yī)療需求，根據(jù)《中華人民共和國社會保險法》和《上海市貫徹國務(wù)院關(guān)于建立城鎮(zhèn)職工基本醫(yī)療保險制度的決定的實(shí)施方案》，制定本辦法。

　　第二條(適用范圍)本辦法適用于本市行政區(qū)域內(nèi)的企業(yè)、事業(yè)單位、國家機(jī)關(guān)、社會團(tuán)體、民辦非企業(yè)單位和有雇工的個體工商戶(以下統(tǒng)稱“用人單位”)及其職工的基本醫(yī)療保險與相關(guān)管理活動。

　　本辦法所稱的職工，包括在職職工、退休人員和其他參保人員。

　　第三條(有關(guān)定義)本辦法所稱的門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)門急診就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由職工個人醫(yī)療帳戶當(dāng)年計(jì)入資金支付后、地方附加醫(yī)療保險基金(以下簡稱“附加基金”)支付前，職工個人自負(fù)的金額。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)住院或者急診觀察室留院觀察所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付前，職工個人自負(fù)的金額。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金或者附加基金支付的部分。

　　本辦法所稱的統(tǒng)籌基金最高支付限額，是指職工一年內(nèi)在定點(diǎn)醫(yī)療機(jī)構(gòu)就醫(yī)所發(fā)生的醫(yī)療費(fèi)用，按照本辦法由統(tǒng)籌基金支付的最高金額。

　　第四條(管理部門)市人力資源社會保障局是本市基本醫(yī)療保險的行政主管部門，負(fù)責(zé)本市基本醫(yī)療保險的統(tǒng)一管理。區(qū)、縣醫(yī)療保險辦公室(以下簡稱“區(qū)、縣醫(yī)保辦”)負(fù)責(zé)本轄區(qū)內(nèi)的基本醫(yī)療保險管理工作。

　　市發(fā)展改革、衛(wèi)生計(jì)生、財(cái)政、審計(jì)、食品藥品監(jiān)管、民政等部門按照各自職責(zé)，協(xié)同做好基本醫(yī)療保險管理工作。

　　本市社會保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)負(fù)責(zé)基本醫(yī)療保險費(fèi)的征繳工作。

　　市醫(yī)療保險事務(wù)管理中心(以下簡稱“市醫(yī)保中心”)是本市醫(yī)療保險經(jīng)辦機(jī)構(gòu)，負(fù)責(zé)醫(yī)療費(fèi)用的結(jié)算、撥付以及基本醫(yī)療保險個人帳戶(以下簡稱“個人醫(yī)療帳戶”)的管理工作。

　　第五條(相關(guān)標(biāo)準(zhǔn)、比例的調(diào)整)基本醫(yī)療保險繳費(fèi)比例、門急診自負(fù)段標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金起付標(biāo)準(zhǔn)、統(tǒng)籌基金和附加基金的支付比例、統(tǒng)籌基金最高支付限額，應(yīng)當(dāng)根據(jù)基本醫(yī)療保險水平與本市經(jīng)濟(jì)社會發(fā)展水平相適應(yīng)、保持基本醫(yī)療保險待遇合理梯度和提高醫(yī)療資源使用效率的原則，適時進(jìn)行調(diào)整。具體調(diào)整方案，由市人力資源社會保障局會同有關(guān)部門研究、論證并報市人民政府同意后公布執(zhí)行。