報銷比例

參保人員門診急診

參保人員門診急診(含家庭病床)所發生的醫療費用設起付標準，一年內醫療費用累計超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

起付標準為：

60周歲及以上人員、重殘人員以及中小學生和嬰幼兒為300元;

超過18周歲、不滿60周歲人員為500元。

城鄉居民醫保基金支付比例為：

在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)門診急診的，支付70%;在二級醫療機構門診急診的，支付60%;在三級醫療機構門診急診的，支付50%。

參保人員在村衛生室門診就診所發生的醫療費用，不計入起付標準，由城鄉居民醫保基金支付80%。

參保人員住院

對參保人員每次住院(含急診觀察室留院觀察)所發生的醫療費用，設起付標準。超過起付標準的部分，由城鄉居民醫保基金按照一定比例支付，剩余部分由個人自負。

起付標準為：

一級醫療機構50元，二級醫療機構100元，三級醫療機構300元。

城鄉居民醫保基金支付比例為：

60周歲及以上人員、以及重殘人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付90%，在二級醫療機構住院的支付80%，在三級醫療機構住院的支付70%;

60周歲以下人員，在社區衛生服務中心(或者一級醫療機構)住院的支付80%，在二級醫療機構住院的支付75%，在三級醫療機構住院的支付60%。

報銷范圍

1在職員工

在職職工每個月工資的2%(單位11%)繳納醫保。看門急診時，需要先用掉當年醫療保險計入的金額，用掉后進入自負段，自負金額為1500元。

在職職工住院

如需住院治療，只要交了醫療保險，大部分醫藥費可以由醫療保險承擔。　

首先自負1500元的起付線費用，超過起付線的費用可以由醫療保險按比例報銷。如果超過最高支付限額的部分，還可以由附加基金按比例支付。

2退休人員

3非在職退休人員

4大學生

更詳細資訊：上海最新醫保政策 上海醫療保險報銷標準和范圍大全

不予報銷的情況：

根據《社會保險法》的規定，下列醫療費用不納入城鄉居民醫保基金支付范圍：

(一)應當從工傷保險基金中支付的;

(二)應當由第三人負擔的;

(三)應當由公共衛生負擔的;

(四)在境外就醫的。

醫療費用依法應當由第三人負擔，第三人不支付或者無法確定第三人的，由城鄉居民醫保基金先行支付。城鄉居民醫保基金先行支付后，有權向第三人追償。

報銷條件

1、參保并正常繳費(指到出院時仍處在參保繳費狀態)且待遇審核期滿(以單位身份參保繳費滿30天，以個人身份參保繳費滿6個月)

2、病種符合“基本醫療保險住院病種目錄”

3、資料完備

報銷材料

門急診醫療費報銷

申請門急診醫療費報銷，參保人應攜帶有效證件(身份證、戶口簿等)、《社保卡》或《醫保卡》、門診醫療費專用收據、急診醫療費專用收據、相關病史資料及復印件、《門急診就醫記錄冊》急診附頁及復印件(就醫關系為本市的人員在本市醫保定點醫療機構發生的醫療費)。如《醫保卡》報損，還需提供《醫療保險卡損壞告知單》。

留院觀察費用報銷

申請住院及急診觀察室留院觀察費用報銷，參保人應提供醫療費專用收據、住院期間的醫療費用清單(急診觀察室留院觀察醫療費清單)及復印件、出院(觀)小結及復印件。

門診大病醫療費零星報銷

申請辦理門診大病醫療費零星報銷，參保人應提供門診醫療費專用收據、疾病診斷證明書及復印件，相關檢查報告及復印件。

委托他人報銷

參保人可委托他人代為辦理。被委托人在辦理時另需攜帶本人及參保人的有效證件(身份證、戶口簿等)。

報銷地點

　　人民廣場街道社區事務受理服務中心:江陰路101號 (原鳳陽路286號)

　　半淞園路街道社區事務受理服務中心:西藏南路1360號

　　瑞金二路街道社區事務受理服務中心:皋蘭路6號底樓

　　打浦橋街道社區事務受理服務中心:南塘浜路103號

　　淮海中路街道社區事務受理服務中心:馬當路349號

　　田林街道社區事務受理服務中心:宜山路655弄3號

　　仙霞新村街道社區事務受理服務中心:虹古路206號

　　北新涇街道社區事務受理服務中心：北新涇新涇一村144號