新型冠狀病毒疫苗接種知情同意書

　　(2021年2月版)

　　【疾病簡介】新型冠狀病毒肺炎是經呼吸道飛沫和接觸傳播為主要傳播途徑、人群普遍易感的新發傳染病。人感染新冠病毒后，常見發熱、乏力、干咳等臨床表現。多數患者預后良好，少數患者病情危重。重癥感染可導致急性呼吸窘迫綜合征、膿毒癥休克甚至死亡。目前疫情已蔓延至全球，對全球公眾健康構成嚴重威脅。

　　【推薦受種者】本次接種的新型冠狀病毒滅活疫苗，接種對象為18歲及以上新型冠狀病毒感染高風險人群。對60歲及以上人群接種前，需結合老年人健康狀況和暴露風險以及疫苗適用人群等情況，評估接種疫苗的必要性。

　　【接種程序和途徑】共接種2劑，兩劑間隔至少14天(以具體疫苗產品說明書為準)。接種途徑是肌肉注射，最佳部位為上臂外側三角肌。

　　【疫苗】新型冠狀病毒滅活疫苗，每次劑量為0.5ml。

　　【不良反應】

　　接種后可能出現疼痛、紅暈、腫脹、硬結、瘙癢等接種部位不良反應;以及頭痛、發熱、疲勞/乏力、肌肉痛、咳嗽、惡心、頭暈、厭食、嘔吐等全身反應。以輕度反應為主，一般不需處理。

　　以具體疫苗產品說明書為準。

　　【禁忌】根據已開展的臨床試驗數據，以下人群暫不列入本次接種范圍：

　　1.對疫苗中任何成分過敏者;

　　2.既往發生過疫苗接種嚴重過敏反應(如急性過敏反應、血管神經性水腫、呼吸困難等);

　　3.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發病期和發熱者;

　　4.妊娠期及哺乳期婦女;

　　5.患未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者，有格林巴利綜合癥病史者;

　　以具體疫苗產品說明書為準。

　　【注意事項】

　　接種后應在接種單位的留觀區域留觀30分鐘。

　　注射過免疫球蛋白者，應間隔1個月以上再接種本疫苗，以免影響免疫效果。

　　到目前為止，任何疫苗的保護效果都不能達到100%。少數人接種后未產生保護力，或者仍然發病，與疫苗本身特性和受種者個人體質有關。若本知情同意書的內容與說明書或使用說明發生沖突的，以說明書或使用說明為準。

請明確是否存在以下情況

1.年齡＜18歲

是□ 否□

2.既往發生過疫苗接種嚴重過敏反應（如急性過敏反應、血管神經性水腫、呼吸困難等）

是□ 否□

3.患急性疾病、嚴重慢性疾病、慢性疾病的急性發病期和發熱

是□ 否□

4.妊娠期或哺乳期婦女

是□ 否□

5.患未控制的癲癇和其他進行性神經系統疾病者，有格林巴利綜合癥病史者

是□ 否□

6. 1個月內注射過免疫球蛋白

是□ 否□

　　受種方已閱讀并理解上述內容，（同意）接種請在下方簽名：

接種對象姓名（正楷字體）：____________接種對象簽字：____________

接種對象身份證號：____________________產品廠家：____________

簽字日期：____年__月__日

　　受種方已閱讀并理解上述內容，（不同意）接種請在下方簽名：

接種對象姓名（正楷字體）：_______接種對象簽字：________

簽字日期：__年__月__ 日